מלזמה

מהי מלזמה

מלזמה Melasma ידועה גם בשם Chloasma faciei  או, אצל נשים הרות – "מסכת ההריון" או "אפקט הפרפר".

מלזמה היא הפרעת פיגמנטית נרכשת של העור. היא מתבטאת בכתמים (מקולות) כהים, לא סדירים, מתוחמים.
הכתמים הם בצבע עור שזוף או כהה.
הכתמים הללו מתפתחים בהדרגה לאורך זמן. גודלם 0.5 ס"מ-10 ס"מ.
מופיעה בדרך כלל סימטרית משני צידי הפנים ולעיתים יכולה להופיע באזורים אחרים החשופים לשמש.
לרוב מופיעים כתמים על הלחיים, האף, השפה העליונה, המצח והסנטר.
לעיתים פחות נפוצות יש כתמים על הלסת התחתונה, או רק על האף והלחיים.

לפעמים ניתן למצוא מלזמה בחלקים אחרים של הגוף המועדים לחשיפה רבה לשמש, כגון הכתפיים והזרועות.

אין שום תסמינים פרט למופע הקוסמטי החיצוני.

לרוב יש החמרה בקיץ ושיפור קל בחורף. כל גירוי של העור מחמיר מלזמה.

אצל מי היא נפוצה

• 1.5% עד -33% מהאוכלוסייה עלולים לסבול ממלזמה, תלוי במדינה.
• מלזמה יותר נפוצה בנשים יחסית לגברים.
• נפוצה בגילאים 20-40
• נפוצה אצל כהי עור ואנשים שמשתזפים בקלות.
• נפוצה אצל מי שלוקחות אמצעי מניעה הורמונליים.
• נפוצה בהריון, אצל 15% עד 50% מהנשים ההרות.

---

הגורמים למלזמה

• חשיפה לשמש אצל אנשים עם נטיה גנטית –
  כ60% מדווחים על רקע משפחתי.
  לאנשים אלו קרינת UV ואור נראה מקדמים ייצור יתר של מלנין ע"י מלנוציטים – תאים בשכבת העור, המעבירים את הפיגמנט מלנין לקרטינוציטים של העור.
  המלנין  נשמר בקרטינוציטים (מלנוזיס אפידרמיס) ו/או בדרמיס (מלנוזיס עורית, מלנופאגים).
• גורמים הורמונליים – מסיכת הריון –
  נשים בהריון סובלות לעיתים קרובות ממלאזמה, או קלואזמה, המכונה מסכת הריון. הסיבה היא שרמה גבוהה של אסטרוגן ופרוגסטרון בשילוב עם חשיפה לשמש, תורמים להיווצרות מלזמה.
  גם גלולות למניעת הריון המכילות אסטרוגן/פרוגסטרון וטיפול הורמונאלי חלופי יכולות לעורר מלזמה.
  הצבע בדרך כלל נעלם באופן ספונטני במשך מספר חודשים לאחר הלידה / הפסקת נטילת אמצעי המניעה / הטיפול הורמונלי.
  מחלות בבלוטות התריס. במקרים רבים נעלם בגיל המעבר עם ירידת כמות ההורמונים בגוף.
• תגובה אלרגית לתרופות ומוצרי טיפוח
• טראומה לעור אצל רגישות לפיגמנטציה. למשל, אצל נשים שמורטות שפם.
• מתח נפשי – במצבי סטרס מופרש הורמון קורטיזול שמשפיע על איזון הורמונלי, ועידוד ייצור מלנין.

סוגי מלזמה

ניתן לראות דפוסי התפלגות שונים

1. במרכז הפנים – הנפוצה ביותר. כתמים בלחיים, באף, במצח, בשפה העליונה, הסנטר.
2. בלחיים – בלחיים ובעף
3. בלסת התחתונה

ניתן גם לזהות עומקים שונים

1. באפידרמיס. הכי נפוץ. מלנין מפושט על השכבה העליונה של העור. לסוג כזה עשוי לעזור טיפול מקומי.
2. בדרמיס – הרבה מלנופאגים בדרמיס, השכבה הפנימית של העור. לרוב כהה יותר והרבה יותר קשה לטיפול.
3. מעורב – מלנין מוגבה באפידרמיס וגם מלנופגים בעור.

יציבות המלזמה

1. סוג חולף – נעלם תוך שנה אחת של הפקת גירויים הורמונליים, כמו הריון או גלולות למניעת הריון
2. מתמשך – נמשך מעל לשנה לאחר הפסקת הגירוי ההורמונלי. לרוב נגרם ע"י קרני UV .

איך מאבחנים

יש לאבחן אצל רופאת עור.

תחת מנורה פלורוסנטית הנקראת מנורת ווד  Wood’s lamp עם אורך גל מסוים, רופאת העור מאבחנת שזה אכן מלזמה ולא משהו אחר (לנטיגו, נמשים, כתמים מתרופות ועוד). כמו כן, הרופאה גם מזהה איזה סוג מלזמה הוא זה. בדיקה זו לא יעילה לעור כהה במיוחד, ואז סוג המלזמה נותר "לא מוגדר".

מה ההבדל בין מלזמה לפיגמנטציה אחרי דלקת (PIH)?

• למלזמה לרוב מקור הורמונלי
• המלזמה סימטרית משני צידי הפנים לעומת ה PIH מתבטאת בכתמים לא סימטריים
• המלזמה קשה יותר לטיפול, בעיקר בגלל מקורה ההורמונלי.

ראו כאן פוסט – איך נטפל בכתמי הפיגמנטציה שנשארים אחרי אקנה (PIH)?

---

איך מטפלים במלזמה

מלזמה היא פיגמנטציה קשה, ששמקורה לרוב הורמונלי. היא לא קלה לטיפול אפילו באמצעים רפואיים חריפים, לכן גם לנסות לטפל בה במוצרים קוסמטיים יהיה, לרוב, בזבוז זמן וכסף.
אני ממליצה לפנות לרופאת עור טובה, לקבל אבחון והצעות לטיפול.

שימו לב שרוב הטיפולים לא מתאימים לכהות עור הרגישות לפיגמטציה, שאצלן כל גירוי/שריטה יגרמו להחמרת הפיגמנטציה (סימנתי ב🚫 את מה שלא מתאים להן, יש להתיעץ עם הרופאה המטפלת).

הוכח שטיפול משולב במשחות + טכנולוגיות אור שונות, יעיל יותר, ברוב המקרים.

לאחרונה יש הוכחות מחקריות שחומצה טרנאקסמית במתן אוראלי (כדורים) יעילה. בארץ התרופה נקראת הקסקפרון ודורשת מרשם, (מינון מקובל הוא 250 מ"ג פעמיים ביום ל־6 חודשים).

בכל הטיפולים הללו יש להקפיד שבעתיים על הגנה מפני קרני השמש.

• הוכח שהכי יעיל  זה קרמים במרשם רפואי,  הכוללים במשולב הידרוקווינון, טרטינואין ומרכיב סטרואידים. מכונה תרכובת קליגמן. 🚫
  ההידרוקווינון מעכב טירוזינאז, אנזים המעורב בייצור מלנין
  הטרטינואין הוא רטינואיד שמגביר תחלופת תאי העור הקרטינוציטים.
  הסטירואיד עוזר בהקלה על הגירוי
  לפעמים מכניסים מרכיבים נוספים כמו מעכבי מלנין שונים.
  זוהי תרופה הניתנת במרשם רפואי בלבד, בהכנה רוקחית אישית לכל מטופלת. השימוש לרוב מוגבל ל3 חודשים. התרופה לא מתאימה לנשים בהריון, ויש לה תופעות לואי לכ40% מהמטופלות.
  לפעמים הרופאים מחליטים לרשום 3 תרופות מרשם נפרדות – הידרוקווינון (איזומד), טרטינואין (רטאוויט) ומשחה סטירואידית להקלה. השילוב ביניהן דומה לנ"ל.
  

• תרופות אוראליות – לאחרונה נמצא כי יש להן יכולת לתמוך בטיפול במלאזמה.
  זה כולל תוספים של חומצה טרנסאקסמית,  תמצית מהשרך Polypodium leucotomos, מלטונין בטא-קרוטן ו – procyanidin שמצויים בליצ'י ובזרעי ענבים.  
• לאחרונה יש הוכחות מחקריות שחומצה טרנאקסמית במתן אוראלי (כדורים) יעילה. בארץ התרופה נקראת הקסקפרון ודורשת מרשם, (מינון מקובל הוא 250 מ"ג פעמיים ביום ל־6 חודשים).

• טיפול רפואי ע"י ליזר, IPL וטכנולוגיות אור שונות –
  הפעולה דומה בכולם: גלי האור מזהים ופוגעים במצבורי פיגמנט. נוצרת כוויה ממוקדת באזורים הכהים של הפיגמנט השטחי, יופיעו גלדים שיתקלפו, וכך יעלמו בהדרגה הכתמים הכהים. בנוסף, חימום השכבות העמוקות של העור מעורר ייצור עור חדש.
  הטיפול משלב מספר סוגי לייזר, למשל לייזר באורכי גל קצרים או טכנולוגיות אור כמו IPL.
  נדרשים מספר טיפולים.
  הוכח ש-4 שבועות של טיפול עם לייזר 1927 הניב שיפור משמעותי בעור בגוון בינוני עד כהה (Fitzpatrick III/V) עם שמירה על התוצאות אחרי 12 שבועות, גם ללא הידרוקווינון.
  לייזר פיקו picosecond כגון PIQO4 עובד בפולסים בתדירות משתנה: פולסים בתדירות של ננו-שנייה משמשים לפירוק חלקיקי פיגמנט גדולים ועמוקים יותר, ופולסים בתדירות של פיקו-שנייה לפירוק החלקיקים הקטנים והרדודים יותר. עשוי להתאים גם לכהות עור.
  מחקר הראה שלייזר פיקו יעיל יותר מלייזר ננו לטיפול בפיגמנטציה של אסיאתים עם גוון עור בינוני עד כהה Fitzpatrick III/IV
  

• קילופי עור / פילינג כימי בינוני או עמוק. עשויה לעזור למלזמה שהיא בדרמיס, לא תעזור למלזמה עמוקה יותר. 🚫
• חומצה אזלאית (20%) נחשבת כמפחיתה את פעילות המלנוציטים.
  עשויה להתאים למי שאינה יכולה לקבל תרכובת גליקמן. מינון שכזה ניתן רק במרשם רפואי.
  (כאן פוסט על חומצה אזלאית והמלצות מוצרים)
• חומצה קוג'ית 2%
• חומצה טרנסאקסמית ביישום על-עורי (ראו כאן פוסט והמלצות)
• אולטרסאונד בשילוב עם עיסוי

יעילות לפי מחקרים

• הידרוקווינון לבדו או קרם משולב (תרכובת קליגמן) הם הטיפולים היעילים והנחקרים ביותר עבור מלזמה.
• קילופים כימיים וטיפולים מבוססי לייזר ואור יעילים במידה זהה או פחותה, אך מציעים סיכון גבוה יותר לתופעות לוואי.
• חומצה טרנאקסמית אוראלית עשויה להיות טיפול נלווה בטוח ומערכתי במלזמה, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע את בטיחותה ויעילותה לטווח הארוך.

---

הטיפול במלזמה – כדאי להיות מציאותית

• הטיפול במלזמה יכול להיות מתסכל . היא איטית להגיב לטיפול, במיוחד אם היא קיימת זמן רב. כדאי לתאם ציפיות ולהיות מציאותית. אין שום דרך קסמים להעלים אותה מיידית לעד.
• זהו מצב כרוני, יש בהחלט סיכון להישנות.
  כלומר למרות שהנגעים הקיימים עלולים לדעוך לגמרי, אנשים מסוימים עדיין עשויים לחוות התלקחויות חדשות עם גורמים מעוררים מסוימים, כגון בתקופות של חשיפה מוגברת לשמש, הריונות עתידיים, טיפול באמצעי מניעה דרך הפה או החלפת הורמונים.
• יש הצורך בהגנה מהשמש לכל החיים.
• יש מקרים שבהם הטיפול מצליח מהר, ויש כאלה שלא. אי אפשר לחזות איך כל אחת תגיב לטיפול, כי זה קשור לפרופיל ההורמונלי, שאינו זהה לכולן.
• יש תקווה: המלזמה יורדת משמעותית אצל נשים בגיל המעבר, עם ירידת כמות האסטרוגן.
• ההסתרה הטובה ביותר ניתנת ע"י איפור. מייקאפ עם כיסוי בינוני או גבוה, מטשטש את חוסר האחידות ופותר את ההפרעה האסתטית.

---

לקריאה נוספת

1. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review
   J McKesey , A Tovar-Garza 2, A Pandya, 2020 Apr כאן
2. Melasma and Post Inflammatory Hyperpigmentation: Management Update and Expert Opinion
   B Sofen , G Prado, J Emer ,  2016 Jan כאן
3. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: an evidence-based review
   S Rivas, A Pandya, 2013 Oct כאן
4. The Safety and Efficacy of Treatment With a 1,927-nm Diode Laser With and Without Topical Hydroquinone for Facial Hyperpigmentation and Melasma in Darker Skin Types
   M Wilson , I Jones, J Bolton, L Larsen, S Fab, 2018 Oct; כאן

---